医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，也是为全社会所高度关注的领域。6月22日上午，上海市医疗保障局局长夏科家做客民生访谈直播间，重点围绕医保12条、长护险、互联网医院、医疗报销、家庭医生等老百姓关心的医保话题进行了交流。总体感受是，上海市医保部门按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，将维护人民健康切实放在了首要位置，有效保障了“病有所医”。

制定动态灵活的防控措施，确保疫情防控和日常医疗保障两手抓。对于2020年来讲，新冠肺炎是无法回避的话题，对我们整个社会生活都带来非常大的变化，对于医疗保障也是如此。疫情发生后，上海医保部门及时推出“医保12条”，为疫情防控和日常医疗保障提供有力措施。例如针对确诊和疑似患者，做好“两个确保”，确保患者不因费用问题影响就医、确保定点医疗机构不因支付政策影响救治。即使有的重症病人救治费用超过一百万，也确保绝对不因费用问题得不到及时救治。这也是我们国家制度优势的集中体现。例如，为了支持企业抗疫情、稳发展，阶段性降低职工医疗保险单位缴费费率，包括对企业职工医保费2020年2月至6月实行减半征收；在国家规定减征时限期满后，2020年7—12月，企业可继续享受本市职工医保费阶段性降费0.5个百分点的减负政策。这些职工医保费减征措施，预计可为本市企业减轻负担近300亿元。此外，上海市医保局目前正在紧锣密鼓的为核酸检验纳入医保制定落地细化措施。

通过长护险和长三角异地门诊结算，体现人民城市为人民的温度。疫情期间，全市38万居家失能老人是新冠肺炎疫情的重点防护对象。疫情要防，刚需也要保。在尊重本人意愿，和做足防护措施的前提下，本市独居、孤寡、高龄、残障等重度失能老人，仍继续享受到了上门护理服务。在疫情防控最严峻、最紧张的阶段，长护险服务始终没有中断，这是上海值得骄傲的决定，体现了上海温度。此外，针对异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员等，上海市启动了长三角地区异地就医门诊费用直接结算试点,给长三角群众带来实实在在的获得感，努力实现了把有限的社会资源用到真正需要的人身上。

通过医疗报销“一件事”和互联网医院等信息化手段，提高市民办事便利度。上周，医疗费报销“一件事”已经率先上线，这也是全市14个“一件事”集成服务中首个上线的。医保部门通过信息系统改造升级，对业务流程和服务流程进行再造，让数据多跑路，群众少跑腿。基本医保费用报销结算依托“一网通办”的统一物流体系传递报销资料，使群众办理医疗费报销可以实现“最多跑一次”甚至“零跑动”。在不远的将来，还将通过推广医保电子凭证、拓展“随申码”服务功能、探索《就医记录册》电子化等措施，进一步加大安全便利的惠民便民服务。此外，上海市在疫情期间将定点医疗机构通过互联网等信息技术，为常见病和慢性病参保患者提供的复诊服务，试行纳入医保支付范围，促进了互联网医院的发展。截至6月5日，本市中山、华山、瑞金、仁济等11家医疗机构开展的互联网诊疗服务实现了医保在线实时结算。目前已实现三个全覆盖，各级医院全覆盖，综合、专科全覆盖，中西医全覆盖。下一步计划和江浙皖三省合作，选取1-2家医院开展试点，在长三角地区率先探索互联网医院在线复诊医保异地结算。

把医保支付与家庭医生制度有机结合，促进分级诊疗体系的降本增效。为了更好的发挥好家庭医生健康“守门人”作用，上海市推出了“1+1+1”签约服务组合和阶梯报销比例等关键支撑措施。例如，通过设置门诊差异化的报销比例，上海家庭医生控制不合理医疗费用增长的效果明显。根据规定，职保70岁以上老人社区报销比例85%，二、三级医院分别为80%和75%。借此引导参保人员社区首诊、有序转诊，形成科学合理的诊疗秩序。据统计，2019年约70%签约居民在“1+1+1”组合内就诊。其中，在社区发生的门急诊费用达38%，较非签约居民高出16个百分点。

通过谈判药品纳入医保和医保商业险等措施，减轻患者看病负担。通过做好新纳入目录药品和国家谈判药品的落地实施，患者个人负担从原来的全额承担，降为只需承担药价的20%左右。以治疗丙肝的索磷布韦维帕他韦为例，谈判前829元/粒，谈判后156元/粒，再加上医保支付，个人实际平均负担35元左右，不到原来价格的5%。此外，从2017年起，上海医保部门就会同银保监部门和行业，试点医保个人账户购买商业医疗保险产品，推出了“住院自费费用补偿医疗保险”和“重大疾病保险”2款专属产品。2019年，优化“住院自费费用补偿医疗保险”费率下调了18%。参保人可以关注“E保无忧”微信公众号，查看6款专属产品，全程通过微信平台自助购买。下一步，将积极学习借鉴部分外省市的经验做法，继续丰富专属产品供给，发挥商业医疗保险的“再保险”作用，进一步降低患者自费负担。需要指出的是，今年尽管受到疫情影响，上海医保部门仍然在科学测算医保基金承受力，维护基金安全的前提下，积极努力让市民群众有更多获得感。

健全严密有力的基金监管机制，促进医保基金的稳健持续发展。医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。如何管好这个钱袋子，今年6月本市开始施行新修订的《上海市基本医疗保险监督管理条例办法》。据介绍，新的《监管办法》适用范围更广，扩大至生育保险和长期护理保险；监管效率更高，通过将行政处理和处罚权放权至区医保局，更好的发挥区医保局调查方便、处理迅速的优势；监管内容更细，将大数据实时监测的覆盖范围从原有的定点医疗机构门急诊就医次数及费用扩大至定点零售药店月累计配药费用；此外，处罚力度更大。夏局长也特别提醒广大参保人平时要注意两点：一是管好卡，不把自己的医保卡借给别人，更不能为了赚钱把医保卡租出去；二是管好药，不要把自己配来的药给别人吃，更不能把配来的药拿去换钱。

过去很多人认为，医保只是承担报销功能的被动角色；事实上在医疗体系中，医保作为集合买方，在医疗资源配置中可以发挥稳定器、助推器、调节器和安全网等更加多元的作用。上海市医保部门的举措，就为我们展现了医疗保障体系多元功能的图景，进而有效保障了上海市民群众的获得感、幸福感、安全感。

 

——《2020上海民生访谈》中国浦东干部学院观察思考